Infección producida por virus del herpes simple (HSV)1 y 2, que afectan piel y mucosas bucal o genital. Se caracteriza por grupos de vesículas que asientan en una base eritematosa, y desaparecen solas sin dejar inmunidad, por lo que pueden ser recidivantes. No hay terapéutica especifica.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:
Afecta
a todas las razas, a ambos sexos y cualquier edad, pero rara vez aparece antes
de los cuatro meses de vida; la edad promedio de aparición del herpes genital
es a los 20 a 25 años. La localización bucolabial es la mas frecuente, pero se
ha observado gran incremento en la incidencia de herpes genital, así como de
portadores (20% de las mujeres con antecedentes de herpes genital), en Estados
Unidos, la incidencia aumento en 32% entre 1978 y 1990, y se han estimado dos a
20 millones de afectados, con 300 a 500 mil casos nuevos por año. Se calculan
55 millones de seropositivos respecto a HSV-2. La promiscuidad y la mayor
libertad sexual favorecen la variedad transmitida por contacto sexual. En
México la razón mas frecuente de consulta por herpes es la enfermedad de
localización genital. En países industrializados es la causa mas frecuente de
ulceraciones genitales.
ETIOPATOGENIA:
El virus del herpes pertenece a la familia
Herpesviridae, junto con el virus de varicela-zoster, el virus de
hepstein-Barr, el citomegalovirus, y los virus del herpes humano 6, 7 y 8. Se
produce por dos tipos de virus de DNA de doble cadena dentro de una capside
icosaédrica, rodeada a su vez de una envoltura que contiene lípidos y esta
cubierta por antígenos de superficie; ambos tipos se han separado en sus aspectos
biológicos, bioquímico, y serológico, en los serotipos 1 y 2 de virus del
herpes simple (HSV-1 Y HSV-2). El HSV-1 no se transmite por contacto sexual,
pero se han demostrado en infecciones genitales en 20%. El HSV-2 , es de
transmisión sexual, pero se ha aislado en lesiones bucales, probablemente por
coito buco genital. En general, los sujetos con anticuerpos contra HSV-1 no
presentan lesiones genitales, no así quienes presentan anticuerpos contra HSV-2
. Mediante análisis de secuencia de nucleótidos de DNA se ha logrado encontrar
diferentes cepas tanto del HSV-1 como del HSV-2.
El ciclo de vida del virus del herpes se
manifiesta por infección, latencia y transformación celular. Se introduce a una
persona sensible por contacto directo (sexual en el herpes genital); aparece
una fase sintomática de invasión y replicación en la célula huésped, después de
lo cual sobrevienen muerte y lisis celulares. Hay transcripción temprana por
medio ácido ribonucleico (RNA), dependiente del DNA del huésped. Luego el virus
se disemina, al parecer por vías extra e intracelular, un proceso que se
completa en cinco a seis horas. A partir de la inoculación epitelial se
extiende por los nervios sensoriales hacia ganglios neuronales, donde permanece
en forma latente tras la infección. No se conoce con exactitud el mecanismo de
reactivación; se ha propuesto un efecto desencadenante, y manifestación, por
oportunismo, casi siempre luego de un cuadro febril, estrés físico o emocional,
contacto sexual, menstruación, traumatismos, calor, y otros. El periodo de
incubación en el primer ataque varía desde dos o tres días hasta 20 días. La
respuesta del huésped a la infección es compleja: interacción humoral, celular
de defensa no inmunitaria. Al parecer, los anticuerpos tienen poca influencia
en la prevención de la reactivación (no dejan inmunidad), y son más altos en
sujetos con recidivas frecuentes. La inmunidad celular intacta tiene
importancia en la prevención de enfermedad grave, porque las alteraciones
inmunitarias se relacionan con lesiones
persistentes o destructivas. Una menor exposición al HSV-1 durante la niñez
parece dar por resultado incremento del HSV-2. Es discutible el poder oncógeno
de estos virus, pero se ha observado que las mujeres con esta infección tienen
frecuencia más alta de neoplastia cervicouterina, y loa varones con papulosis
bowenoide más antecedentes de infección viral.
La erupción variceliforme se relaciona con
dermatitis atópica y con alteraciones de la producción de citosinas, o
supresión de éstas.
Por otra parte, las ulceraciones por herpes
incrementan el riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV); por una relación de cofactor, el virus del herpes puede interactuar con
el HIV a nivel celular o molecular, para acelerar la rapidez con que este
último causa inmunodeficiencia. Se aísla HSV cuando el recuento de linfocitos
CD4+ disminuye por debajo de 200 células/mililitro.
CLASIFICACIÓN
I.
Estomatitis: Herpes labial, gingivoestomatitis herpética.
II.
Genital: Balanitis o vulvovaginitis herpética.
III.
Otras: Proctitis herpética y herpes perianal, queratoconjuntivitis,
herpes perinatal y diseminado, panadizo y eccema herpéticos.
CUADRO CLÍNICO
En 50 a 75% de los pacientes hay
síntomas premonitorios 24 horas antes, como parestesias o sensación de ardor.
Los accesos se caracterizan por una o varias vesículas agrupadas en racimos
sobre una base eritematosa, que a veces se transforman en pústulas. Después hay
ulceraciones y costras melicéricas; se acompañan de ardor o prurito leve.
Pueden sobrevenir adenopatía regional y síntomas generales. La evolución es
aguda, y el proceso desaparece de manera espontánea en una a dos semanas; a
veces ocurre solamente una vez, pero suele recurrir (principalmente cuando
depende de HSV-2) hasta tres a ocho veces el primer año (53% cada mes, 33% cada
dos a cuatro meses, y en 14% son más esporádicos), luego de lo cual los brotes
se van espaciando. El acceso primario es más grave, con eritema, edema e
incluso necrosis; dura más (dos a seis semanas), y se acompaña de más síntomas
locales y sistémicos (cefalalgia, malestar general y fiebre).
El herpes labial se localiza con mayor frecuencia en el límite entre
pies y mucosas; por ello, predomina en los labios o cerca de la boca, pero se
ha descrito una gingivoestomatitis herpética y una glositis geométrica
herpética. El herpes labial puede acompañarse de eritema polimorfo, siete a 10
días después de la reactivación.
El herpes genital afecta glande o vulva. El herpes perianal y rectal,
que se observa en homosexuales, se acompaña de tenesmo y exudados rectales;
algunas se complica con retención urinaria. El panadizo herpético, en los
niños, puede afectar los dedos, por autoinoculación, casi siempre a partir de
una infección bucal; en adultos depende del HSV-2, y se produce por contacto
digitogenital. Puede haber afección de cualquier parte del cuerpo, como
mejillas, muslos y nalgas.
El herpes neonatal casi siempre se debe al HSV-2 (75%0, y es una forma
rara, diseminada (75%) y grave; en ocasiones se confunde con impétigo. Puede
acompañarse de fiebre, síntomas generales y afección sistémica (sistema
nervioso central, hígado, bazo o vías respiratorias). Es propio de prematuros
de cuatro a cinco días de edad, contagiados al nacer por vía vaginal o por
rotura prematura o temprana de membranas, o por contaminación por el personal
de enfermería; el riesgo disminuye si se realiza cesárea con membranas intactas
o antes de cuatro horas tras la rotura.
El eccema herpético o erupción
variceliforme de Kaposi es una forma grave, con vesiculopústulas
diseminadas; en ocasiones es letal. Afecta más enfermos con dermatitis atópica,
eritrodermia ictiosiforme congénita, o enfermedad de Darier.
En pacientes con infección HIV, las
ulceraciones en piel son extensas, especialmente en el área anogenital, y se
extienden a tejidos profundos; puede haber afección de vísceras, y suscitar
esofagitis, neumonía, hepatitis o encefalitis. Casi por regla se señala que
toda úlcera crónica en un caso de SIDA depende de virus del herpes hasta no
demostrar lo contrario.
La meningoencefalitis por virus del herpes es más frecuente de lo que
se piensa, pero se diagnostica excepcionalmente.
DATOS HISTOPATOLÓGICOS
En sujetos con alteraciones
inmunitarias, y ante úlceras crónicas, puede realizarse biopsia; es mejor fijar
espécimen en solución de Bouin. Se encuentra una vesícula intraepidérmica con
degeneración balonizante y reticular, así como cambios virales nucleares.
DATOS DE LABORATORIO
Puede ser útil el citodiagnóstico de
Tzanck, que revela células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión
nucleares. En la práctica no se miden anticuerpo ni antígenos, no se efectúan
cultivos virales ni hibridación de ácido nucleico. Los estudios deben
realizarse en muestras de lesiones tempranas. Se encuentran en investigación
técnicas de termografía infrarroja para cuantificas actividad durante la etapa
prodrómica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sífilis temprana, herpes zoster,
candidosis bucal o genital, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis por
contacto, impétigo, enfermedad de Behçet y escabiasis, aftas.
AFTAS
SINONIMIA
Estomatitis aftosa recurrente;
periadenitis mucosa necrótica recurrens;
aftas mayores, menores o herpetiformes.
DEFINICIÓN
Úlceras bucales únicas o múltiples,
dolorosas y recurrentes, de 2 a 3 mm hasta más de 1 cm de diámetro. Se
clasifican en mayores, menores y herpetiformes.
DATOS
EDPIDEMIOLÓGICOS
La prevalencia es de 5 a 66%
(promedio, 20%) en la población general; son frecuentes en Norteamérica y raras
en Arabia. Las menores y mayores se observan por igual en ambos sexos; se
inician entre los 10 y 19 años de edad, y las herpetiformes entre los 20 y 29,
y predominan en mujeres.
ETIOPATOGENIA
Se desconoce; se han relacionado con
factores hereditarios (puede haber antecedentes familiares, pero no está clara
la relación con HLA), dietéticos y nutricionales (deficiencia de hierro, ácido
fólico y vitamina B12), endocrinos, infecciosos (se ha sugerido la
presencia de un microorganismo o un estímulo antigénico), inmunitarios
(atopia), y traumáticos; muchas veces son idiopáticas. Pueden ser la expresión
de una enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria o del tejido conjuntivo
(síndrome de Sweet, neutropenia cíclica, síndrome periódico de fiebre y
faringitis) e incluso pueden representar una forma incompleta de enfermedad de
Behçet.
CUADRO CLÍNICO
Comienzan durante la niñez o la adolescencia.
Se trata de una o varias úlceras redondeadas u ovales, dolorosas, que pueden
estar cubiertas de seudomembranas y rodeadas de eritema. Se presentan a
intervalos de días a meses. Las aftas menores son las más frecuentes; aparece
una a cinco lesiones, que afectan labios y lengua, y no dejan cicatriz. Las
mayores son más raras y graves son de una a 10, miden hasta 3 cm de diámetro, y
pueden afectar también paladar y faringe, y dejar cicatrices; son crónicas y
pueden persistir más de 20 años; las herpetiformes son de 10 a 100 y miden de 1
a 2 mm, pero si confluyen pueden ser mayores. Las menores duran de cuatro a 14
días y recurren en uno a cuatro meses; las otras duran más de un mes y por lo
general recurren en meses.
DATOS
HISTPATOLÓGICOS
El estudio histopatológico muestra,
durante la fase preeruptiva, un infiltrado inflamatorio mononuclear (CD4+), y
en la ulcerada, linfocitos supresores (T8) que quedan reemplazados por T4
durante la etapa de cicatrización. Puede haber leucocitos y depósitos de IgG y
complemento.
TRATAMIENTO
Ninguno es adecuado. Los mejores
palian los síntomas, pero no evitan las recurrencias. Se utilizan
glucocorticoides locales, antimicrobianos como tetraciclinas, enjuagues bucales
con clorhexidina a 0.2 a 1%, o benzidamina; crema con ácido 5-aminosalicílico
al 5% tres veces al día. En casos graves se administran glucocorticoides
sistémicos; colquicina (colchicina), 1 a 2 mg/día. La talidomida, 100 a 200 mg
por días, es de los más eficaces. Recientemente se ha utilizado pentoxifilina,
400 mg tres veces al día durante tres meses. El levamizol, el factor de
transferencia, la gammglobulina, el cromoglicato de sodio y la
diaminodifenilsulfona dan resultados variables.
TRATAMIENTO
Ninguno es eficaz; no hay manera
de erradicar la infección latente. Es sintomático y educativo; en ocasiones el
daño psicológico es muy importante. Algunos medicamentos reducen el tiempo de
evolución, pero no alteran la frecuencia de recurrencias, excepto si se
administran de manera continua. En piel se aconsejan fomentos con té de
manzanilla o subacetato de plomo o de aluminio, u otro antiséptico secante;
luego se aplican polvos secantes a base de talco y óxido de zinc. Cuando hay
dolor, analgésicos como el ácido acetilsalicílico o la indometacina. Para
abreviar la evolución puede recomendarse abrir las vesículas, con aplicación
local de éter o alcohol de 60o. Con placebo los brotes pueden
disminuir la frecuencia hasta en 50 por ciento.
A veces dan resultados aceptables:
idoxiuridina (IDU), arabinósido de adenosina, ribavirina, metisoprinol,
vitamina C, 2-desoxi-D-glucoa, sulfato de zinc en solución al 4%, Aciclovir por
vía tópica, docosanol en crema al 10% (Abreva), inactivación fotodinámica,
gammaglobulina humana y levamizol (2 a 5 mg/kg/día en dosis semanales, seis
meses). El penciclovir, otro nucleósido acíclico, se administra en crema al 1%
cada dos horas durante el día, por cuatro días. Hay controversia en torno al
uso de las vacunas de Sabin o BCG contra la poliomielitis según el esquema que
es habitual en niños.
El Aciclovir es más activo si se
administra durante los pródromos o las primeras 48 a 72 horas. Disminuye los
síntomas, la contagiosidad y el periodo de cicatrización. Se recomienda en
primoinfección o cuando hay más de tres ataques al año. La dosis oral es de una
tableta de 200 mg, cinco veces al día por cinco a 10 días. Ante primoinfección
se recomiendan 200 mg cinco veces al día por 10 días, o 400 mg tres veces al
día; en brotes recurrentes, 200 mg cinco veces al día por cinco días, y como
profilaxis, 400 mg dos veces al día un año como mínimo. En pacientes con
infección por HIV se utilizan 400 mg cinco veces al día por 10 días, y luego
tres a cuatro veces al día por tiempo prolongado. La vía intravenosa se reserva
para pacientes hospitalizados muy graves.
También se utiliza famciclovir, 250
mg tres veces al día en primoinfección o 250 mg dos veces al día para
supresión; valaciclovir en dosis variables de 1000 mg dos veces al día en
primoinfección, o 500 mg dos veces al día en recurrencias, ambos esquemas por
cinco días, y una vez al día por tiempo prolongado como preventivo. En sujetos
con alteraciones inmunitarias y resistentes a Aciclovir puede utilizarse
foscarnet; este fármaco, aprobado en el herpes simple resistente a Aciclovir, es
un análogo de pirofosfato que se administra por vía IV a razón de 40 mg/kg/día
o incluso 120 a 190 mg/kg/día; conlleva el riesgo de toxicosis renal. En forma
tópica también se estudia cidofovir en crema o gel, o reisquimod, un análogo de
imiquimod.
El Aciclovir por más de 10 años ha
mostrado seguridad y buena tolerancia, mientras que profármacos como
valaciclovir y famciclovir mejoran la biodisponibilidad. Las terapéuticas
supresivas a largo plazo disminuyen la sintomatología y la transmisibilidad, y
mejoran la calidad de vida; se recomiendan Aciclovir, 400 mg cada 12 horas;
valaciclovir, 500 mg a 1 g en una sola dosis diaria, o famciclovir 250 mg cada
12 horas. Pueden requerirse dosis mayores de 500 mg de valaciclovir en
pacientes con más de 10 brotes al año.
Está contraindicado el uso de
glucocorticoides, ante todo la localización oftálmica, donde puede resultar
útil la IDU en ungüento al 0.1%, o bien, vidarabina al 3% o trifluridina al 1
por ciento.
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